הפקת לקחים מתקלות קלות
של "כמעט תאונה"
במערכות מעשיות, מרבית החריגות מפעולה נורמלית מסתיימות ללא נזק משמעותי, בדרך של שיתוף פעולה נכון בין
המפעיל לבין המערכת. במקרים מסויימים, אסון יכול להמנע רק ברגע האחרון. מכל מקרה של חריגה המצביעה על סיכון, ניתן ללמוד
ולהפיק לקחים, על מנת למנוע הישנות שלה. קיים קושי לקבל מידע זה מהמפעילים, שאינם מודעים למצב המערכת ולמשמעותו, ובדרך כלל
מתקשים לדווח על הסיבה לתקלה. במקרים רבים, המפעילים אינם מדווחים על תקלות מכיוון שהם מייחסים את המצב הבעייתי לשגיאה אישית
שלהם, במקום לטעות בתכנון. מהנדסי מערכות נדרשים לספק מנגנון שמאפשר שחזור מצבים בעייתיים וחקירתם. לדוגמא, מנגנון להקלטה
ושחזור של תוכנת ההפעלה של ציוד הרדיותרפיה Therac-25 היה יכול לאפשר זיהוי
הבעיה ותיקון תוכנת ההפעלה מיד בפעם הראשונה לאחר שהתעורר חשד לתקלה במכשיר.
|