אינטראקציה אדם-מכונה
טעויות אנוש הן כוח עליון (to err is human ), אבל התאונות
בעטין ניתנות לעתים למניעה. ניתן להתייחס אל המכונה ואל האדם המפעיל אותה כאל מכלולים, ב"מערכת מוכללת", ולתאר את
האינטראקציה בין האדם לבין המכונה על ידי פרוטוקול. לדוגמא, המפעיל של מערכת קו יצור נדרש להפעיל קודם את מערכת בקרת
הטמפרטורה, ולהתחיל בתהליך היצור רק לאחר שהטמפרטורה הגיע לתחום הרלבנטי. פרוטוקול האינטראקציה עם המפעיל מוגדר באמצעות מודל
מנטלי, המתאר את אופן התפיסה שלו את מצבי המכונה. ניתן להתייחס אל טעויות אנוש, כגון, התחלת יצור בטמפרטורה בלתי מתאימה, כאל
רעש, המתבטא בסטיה מהפרוטוקול. התאונות הקשורות במכשור הרדיותרפיה משנות השמונים Therac-25
(http://sunnyday.mit.edu/papers/therac.pdf(
וכן האסון האקולוגי שנגרם על ידי התבקעות המיכלית באיי סילי ב-18 במרץ, 1967, )http://www.lboro.ac.uk/departments/hu/ergsinhu/aboutergs/torrey.html)
אלו הם דוגמאות של תאונות הנובעות מסטיה מהפרוטוקול. דוגמא נוספת היא התאונה בסלון האוירי ב-26 ביוני 1988 בצרפת, בה הטייס
ביקש פיקוד שלא תאם את מוד הטיסה (http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19880626-0)
|